[Prénom et nom] [Votre adresse]
[Destinataire] [Adresse du destinataire]
À [ville], le [date]
Objet : demande d’échéancier de paiement — référence [référence]
Madame, Monsieur,
Je vous dois la somme de [montant] (référence [référence]). Je souhaite m’acquitter de cette dette, mais je ne suis pas en mesure de la régler en une seule fois.
[explication]
Je vous propose donc de la régler en [nombre] mensualités de [montant], la première le [date], puis à la même date chaque mois.
Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma demande et de bien vouloir me confirmer votre accord par écrit, en suspendant dans l’attente toute procédure de recouvrement.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Prénom et nom]
Pièces jointes : justificatifs de ressources (facultatif).