[Prénom et nom] [Votre adresse]
[Destinataire] [Adresse du destinataire]
À [ville], le [date]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : résiliation du contrat n° [numéro de contrat]
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire auprès de vous du contrat d’complémentaire santé (mutuelle) n° [numéro].
Ce contrat ayant été souscrit depuis plus d’un an, je vous demande de le résilier, conformément aux dispositions relatives à la résiliation à tout moment après un an (article L113-15-2 du code des assurances, article L221-10-2 du code de la mutualité ou article L932-12-2 du code de la sécurité sociale, selon votre organisme). La résiliation prendra effet un mois après la réception de cette lettre.
Je vous informe de ma décision de ne pas reconduire ce contrat et vous demande de le résilier à sa prochaine échéance annuelle, le [date d’échéance].
Je dois adhérer, à compter du [date], au contrat collectif à adhésion obligatoire mis en place par mon employeur. Je vous demande donc de résilier mon contrat individuel à cette date, et vous adresse ci-joint l’attestation de mon employeur.
Je vous remercie de bien vouloir m’adresser une confirmation écrite de la résiliation et de sa date d’effet, et de me rembourser, le cas échéant, la part de cotisation correspondant à la période postérieure à cette date.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Prénom et nom]
Pièce jointe : justificatif.